Érythropoïétine

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L'EPO (ou érythropoïétine) est une protéine et plus précisément une hormone, c'est-à-dire une substance produite par une glande, déversée dans le sang pour lui permettre d'atteindre le ou les organes sur lesquels elle agit. Principalement produite par le rein (et un peu aussi par le foie), l'EPO agit sur la moelle osseuse, où elle stimule la production des globules rouges. Principales cellules du sang, les globules rouges ont pour rôle de transporter les molécules d'oxygène que nous respirons par le biais d'une protéine dont ils sont remplis : l'hémoglobine*.

La production d'EPO en laboratoire a longtemps été impossible, mais dans les années 80, le génie génétique a rendu réalisable la production d'EPO pure en quantité suffisante. Cette EPO dite "recombinante" ne diffère pratiquement pas de l'EPO physiologique. Administrée dans le cas d'anémie chronique, elle permet d'éviter les transfusions sanguines qui représentaient jusque là le seul traitement possible de cette pathologie. Cette hormone a très vite conquis le monde médical en offrant une nouvelle vie à des milliers de patients souffrant d'anémie, que celle-ci soit due à une atteinte du rein (principal producteur de l'EPO), à certaines chimiothérapies, ou encore à l'utilisation de l'AZT dans les cas de SIDA. Jusqu'au lancement de l'EPO, vivre normalement était impossible pour ces patients qui présentaient une capacité physique réduite, une grande fatigue, des maux de tête et un manque de souffle.[1]

L'EPO fait son apparition dans les publications des Témoins de Jéhovah au début des années 90 et va y être présentée comme une substance pouvant se substituer à la transfusion sanguine. Toutefois, les indications exactes de l'érythropoïétine et ses limites d'utilisation n'y sont jamais précisées. Quant à ses risques potentiels, notamment thrombo-emboliques* en cas d'utilisation de l'EPO chez des sujets non-anémiques avant une intervention chirurgicale, ils sont passés sous silence.

Données médicales

Mécanisme d'action

L'érythropoïetine stimule la prolifération des cellules souches précurseurs des hématies* (ou globules rouges), au niveau de la moelle osseuse, augmentant ainsi la production de ces dernières en une à deux semaines.[2]

Indications thérapeutiques

L'EPO est utilisée en cas d'anémie chronique due à une insuffisance de sécrétion d'érythropoïetine, essentiellement lors d'une insuffisance rénale chronique [3] mais aussi lors de certains cancers et lors de l'utilisation de l'AZT dans les cas de SIDA. Elle est utilisée lors de certaines chimiothérapies aplasiantes (c'est-à-dire, qui détruisent les cellules souches de la moëlle osseuse) car cette hormone a un effet protecteur vis-à-vis des cellules souches érythrocytaires* . Elle est aussi utilisée dans le cadre de programmes de transfusion autologue*, de chirurgie orthopédique majeure programmée et de l’anémie des prématurés.

De par son mécanisme d'action, il ne s'agit en aucun cas d'un traitement de l'anémie aiguë*, qui elle requiert des transfusions sanguines. Celles-ci restent en effet le moyen le plus rapide d’augmenter la concentration d’hémoglobine (Hb) face à une anémie aiguë [4]. Toutefois, la littérature médicale rapporte des cas isolés de Témoins de Jéhovah souffrant d'une anémie aigüe, qui ont vu leur état s'améliorer après un traitement à base d'EPO, mis en place suite à leur refus de toute transfusion sanguine [5].

L' utilisation précoce d'érythropoïétine dans le cas de traumatismes ou d'hémorragies aigus ne fait pas non plus partie des indications de l’ autorisation de mise sur le marché de l'EPO et est inefficace à court terme pour compenser des pertes sanguines mettant en jeu le pronostic vital.[6][7]

Voie d'administration

  • Intraveineuse
  • Sous-cutanée

L’EPO est généralement administrée sous la forme d’une injection sous la peau (injection sous-cutanée), normalement une à trois fois par semaine. Elle peut également être administrée par voie intraveineuse, par exemple durant une hémodialyse. Les patients peuvent s'administrer eux-mêmes les injections d’EPO, des systèmes conviviaux facilitent la procédure et contribuent à garantir l’injection de la dose correcte [8]. Une autre érythropoïétine humaine recombinante, mise sur le marché en 2005, connue sous le nom de Darbepoetin alpha, ne nécessite qu'une injection hebdomadaire (voire moins).

Effets secondaires

Les effets secondaires de l'EPO ont été étudiés dans un cadre thérapeutique, c'est-à-dire chez des patients souffrant d'anémie. Dans ces conditions, des doses élevées d'EPO provoquent un épaississement du sang qui est du à l'augmentation du nombre de globules rouges circulants. La résistance à l'écoulement étant augmentée, le cœur doit pomper beaucoup plus. En conséquence, le risque de thrombose*, d'infarctus cérébral et myocardique ainsi que d' embolie pulmonaire* est accru[9]. Pour la même raison, approximativement 20 à 30 % des patients souffrant d’une insuffisance rénale chronique qui reçoivent de l’ érythropoïétine par intraveineuse, présentent de l’hypertension artérielle. Ces réactions indésirables sont moins courantes quand l’EPO est administrée par voie sous-cutanée [10]. En général, la tension artérielle élevée peut être contrôlée avec des agents anti hypertenseurs[11].

A long terme, ce traitement peut également déclencher des maladies auto-immunes ou un cancer de la moelle osseuse. D'autres désagréments tels que palpitations cardiaques, douleurs musculaires, éruptions cutanées, nausées et maux de tête violents ont aussi été décrits [12].

L' érythropoïétine pourrait également influencer défavorablement l'évolution de certains cancers [13].

Il a été noté quelques rares cas de résistance au produit dus à la production d'anticorps anti-érythropoïétine chez des patients traités au long cours.

Thèse de Doctorat en médecine et EPO

Dans une thèse soutenue en 2007, consacrée aux "Risques d'atteinte à l'intégrité physique encourus par les adeptes de sectes", un état des lieux de toutes les méthodes alternatives à la transfusion sanguine et de leurs limites est proposé. En ce qui concerne d'EPO, on y apprend que :

Selon l' AFSSAPS [14], en période péri-opératoire*, l’érythropoïétine, hors transfusion autologue programmée*, diminue chez le patient modérément anémique (taux d’hémoglobine sanguin compris entre 10 et 13 g/dL) la transfusion homologue* pour des interventions à l’origine d’une perte sanguine n’excédant pas un litre. Par ailleurs, l’utilisation de l’érythropoïétine dans les anémies du post-partum n’est pas recommandée au vu des résutats contradictoires des études.

Lors de la XXIII° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence[15], il a été rappelé que «  L’érythropoïétine exogène peut générer une épargne transfusionnelle. (…) La remontée du taux d’hémoglobine est retardée et aucune étude ne montre le bénéfice en terme de mortalité. L’utilisation de l’ EPO n’est pas recommandée en réanimation. »

D'une manière plus générale, cette thèse nous apprend que "les données scientifiques actuelles placent les méthodes alternatives aux transfusions sanguines homologues dans le cadre strict de la chirurgie programmée, sous certaines conditions définies et avec un accès inégalitaire sur le territoire français. Elles ne préservent pas d’un recours à la transfusion sanguine homologue mais permettent une diminution de son utilisation. Si les données scientifiques reconnaissent les perspectives offertes par ces méthodes, elle ne les conçoivent qu’en dehors du cadre de l’urgence."

L'EPO en période péri-opératoire (2001)

Cas général [16]

L'érythopoïétine recombinante a obtenu en 1995, une extension d'AMM dans le contexte périopératoire de chirurgie orthopédique, cardiaque et vasculaire. Un certain nombre d'indications est actuellement bien codifié : encadrement de la transfusion autologue programmée (TAD), accroissement de l'hémoglobine en période péri-opératoire.

  • Les effets de l'érythropoïétine recombinante ne peuvent être objectivités que cinq à huit jours après la première administration. Le délai entre la prescription de l'EPO et l'acte chirurgical doit tenir compte de cette particularité.
  • L'administration de l'EPO n'est envisageable que pour une chirurgie à haut risque hémorragique. Pour être optimale, elle doit s'accompagner d'une prescription systématique de fer et être réservée à des patients ayant une hémoglobine ni trop élevée (13 g/dL) ni trop basse (10 g/dL).
  • Seule ou associée à la transfusion autologue différée (TAD), l'EPO est indiquée chez les patients dont l'hémoglobinémie est comprise entre 10 et 13 g/dL. Elle permet de réduire le recours à la transfusion homologue, mais ne permet pas de l’éviter totalement.
  • L'EPO stimulant l'érythropoïèse, l'augmentation de la concentration d'hémoglobine peut provoquer des accidents thromboemboliques, et des accès d'hypertension artérielle. Pour en limiter les risques, des contre-indications à l'administration de l'EPO ont été fixées : hypertension artérielle non contrôlée, existence d'un angor instable, d'une sténose carotidienne, d'un antécédent d'infarctus de myocarde ou d'un accident vasculaire cérébral. Lorsque la concentration de l'hémoglobine devient supérieure à 15 g/dL, ou l'hématocrite supérieur à 50 %, la prescription de l'EPO doit être suspendue. Lorsque l'hémoglobine reste inférieure à 15 g/dL, l'incidence des effets secondaires thromboemboliques n'est pas augmentée chez des patients recevant de l'EPO.

L'administration de l'EPO, dans le cadre de l'anesthésie-réanimation, est actuellement bien documentée. Les indications ont été validées en chirurgie programmée orthopédique et vasculaire, qu'il s'agisse de l'encadrement de la transfusion autologue différée ou dans le contexte périopératoire. Compte tenu de la diminution des dons volontaires et des problèmes de prise en charge financière des déplacements des patients pour se rendre dans les établissements de transfusion sanguine, la prescription de l'EPO devrait logiquement augmenter dans les années à venir. D'autres indications ont fait l'objet d'une littérature abondante dans le cadre de la chirurgie carcinologique (chirurgie du cancer) urologique et digestive, et en soins intensifs. Mais les données publiées restent encore insuffisantes pour pouvoir confirmer l'intérêt de son utilisation en routine clinique.

Cas des Témoins de Jéhovah (Revue Médicale Suisse 2006)[17]

Pour toute intervention chirurgicale potentiellement hémorragique sur un patient Témoin de Jéhovah, une préparation de celui-ci doit être mise en place pendant plusieurs semaines pour garantir une hématologie adéquate, notamment par l'administration d'érythropoïétine (EPO), de fer et d'acide folique  ; le but est de démarrer l'opération avec un taux d' Hb de 14-15 g/dL. "Cette préparation est capitale pour pouvoir procéder à des interventions majeures sans transfusion. La stratégie opératoire doit parfois être modifiée pour éviter le risque de transfusion : opérations étagées en plusieurs temps plutôt que combinées, interventions a minima ou palliatives, par exemple." Des interventions chirurgicales majeures sont réalisables sans transfusion à la condition de respecter une stratégie globale d'épargne sanguine : augmentation du taux d'hémoglobine initial par le biais de l'EPO, "hémodilution aiguë, récupération sanguine, substances antifibrinolytiques, facteurs de coagulation, normothermie peropératoire du patient, temps opératoire court, chirurgien expérimenté, hémostase compulsive, ventilation hyperoxique, etc". Lorsqu'il a été décidé de transfuser en cas de nécessité, "les médecins doivent rester extrêmement restrictifs sur l'indication à la transfusion allogénique ; celle-ci ne doit intervenir qu'en dernier recours, lorsqu'ont été épuisées toutes les autres possibilités de maintien de la volémie et du transport d'oxygène".

L'article précise que la prise en charge de patients Témoins de Jéhovah exige de tout mettre en œuvre pour respecter l'autonomie du patient, "y compris la recherche de collègues prêts à assumer la décision de ne pas transfuser quoiqu'il arrive". Au niveau juridique, lorsque le médecin prévoit de réaliser une intervention importante nécessitant de routine la transfusion de plusieurs poches de sang, il doit faire mentionner spécifiquement par écrit que le patient en est informé et accepte de prendre des risques majeurs parmi lesquels le décès est d'une probabilité élevée. Le pratitien qui accepte de prendre en charge un patient Témoin de Jéhovah doit suivre certaines recommandations :

  • il doit avoir un entretien en tête-à-tête avec le (la) patient(e), car "la famille et les représentants religieux peuvent exercer des pressions et influencer les décisions du malade lorsqu'ils sont présents"
  • le médecin responsable et son équipe " doivent savoir s'ils sont prêts à laisser mourir le patient(e) en cas d'hémorragie incontrôlable"
  • le (la) patient(e) doit être parfaitement informé sur l'éventualité de son décès ; il peut lui être suggéré d'établir son testament
  • dans le contrat thérapeutique établi entre le patient et l'équipe soignante, il doit être stipulé "ce qui est accepté de part et d'autre, y compris l'éventualité d'un acte chirurgical mutilant si l'hémostase le réclame (hystérectomie, par exemple)"

Traitement de l'anémie des prématurés

L’ Epo est devenue un traitement incontournable de la prise en charge des grands prématurés. Toutefois, de par son mécanisme d’action, l'EPO n'a pas une action immédiate sur l'anémie et ne peut se substituer à la transfusion sanguine quand un trop faible taux d’hémoglobine compromet le transport de l’oxygène dans le corps de l’enfant, pouvant entraîner des séquelles neurologiques graves. Elle est surtout efficace pour éviter l'anémie secondaire s'installant progressivement chez le prématuré, du fait de son immaturité.

Voir article détaillé : EPO et grands prématurés

Traitement de l'anémie des patients cancéreux (2002) [18]

L'anémie est présente chez beaucoup de patients cancéreux ; elle est une composante importante de la fatigue des patients et contribue à l'altération de leur qualité de vie. Elle doit être corrigée, d'autant plus qu'elle pourrait avoir un impact négatif sur les résultats thérapeutiques, notamment en radiothérapie et en radio-chimiothérapie concomitante. Dans l'anémie du cancer, il y a souvent une diminution de la production endogène d'EPO ou une réponse insuffisante de la production d'EPO en situation d'hypoxie (on parle d’hypoxie lorsque la quantité d’oxygène délivrée aux tissus est insuffisante par rapport aux besoins cellulaires) ; ce fait est encore majoré chez les patients soumis à la chimiothérapie, notamment lorsqu'elle comporte des sels de platine.

L'intérêt principal de la transfusion est de permettre une compensation rapide de l'anémie. Il faut donc y recourir lorsque celle-ci entraîne des risques vitaux ou s'il est important d'obtenir rapidement sa correction ou en cas d'échec de l'EPO. Les risques transfusionnels sont de mieux en mieux connus, mais il persiste des doutes sur la transmission potentielle d'autres agents connus (Creutzfeldt-Jakob), et bien sûr inconnus à ce jour. Une sélection rigoureuse des dons et une politique transfusionnelle adaptée au patient permettent de contenir partiellement ces risques, mais n'autorisent pas une utilisation immodérée de la transfusion, et notamment de viser à la normalisation du taux d'hémoglobine par ce seul moyen.

En dehors de l'urgence transfusionnelle, mais aussi avant d'instituer un traitement par EPO, il faut préciser le mécanisme de l'anémie et estimer quels moyens d'action peuvent être utilisés pour corriger sa ou ses causes : compensation d'une carence en fer, compensation d'une carence en folates, compensation d'une carence en vitamine B12, arrêt de médicaments hématotoxiques, tarissement d'un foyer hémorragipare, traitement étiologique du cancer.

L'EPO est une alternative valide à la transfusion ; elle peut également permettre, contrairement à celle-ci, une correction complète de l'anémie et sa prévention. Le taux de réponse des patients à l’ EPO se situe dans une fourchette de 50 à 70 %. Son délai d'action est un inconvénient : chez les répondeurs, les modifications hématologiques commencent à se voir après 2 semaines. Son coût peut aussi être un facteur limitant.

En conclusion, les deux traitements semblent complémentaires plutôt qu'à opposer entre eux : prévention et maintien d'un taux d'hémoglobine acceptable avec l'EPO, correction immédiate d'une anémie importante ou en cas d'échec de l'EPO pour la transfusion.

Chez les témoins de Jéhovah, il est préconisé d’utiliser l’EPO pour accompagner toute chimiothérapie, en raison de leur refus systématique de la transfusion sanguine [19].

2007: La mise en garde de la FDA contre l'EPO recombinante

En Mars 2007, suite à plusieurs études, la FDA américaine a mis en garde le milieu médical contre l'utilisation de l'EPO recombinante en raison de risques de crise cardiaque. Selon cette agence américaine, l'utilisation en surdosage de ce produit a entraîné des complications et elle demande au Congrès et aux autorités médicales des USA de reconsidérer leur politique de remboursement sur différents produits (Epogen et Aranesp de Amgen, Procrit de Johnson & Johnson). La FDA encourage de stopper l'utilisation de l'EPO en solution de confort pour les chimiothérapies et de se limiter au dosage minimum en ce qui concerne le traitement pour limiter les transfusions sanguines. [2]

L'EPO et les Témoins de Jéhovah

A partir des années 1990, les publications des Témoins de Jéhovah présentent régulièrement l'EPO comme une alternative à la transfusion sanguine. Toutefois, n'apparaissent jamais dans celles-ci, les limites d'utilisation de l'EPO, ni ses risques et effets secondaires possibles, alors qu'y sont régulièrement rappelés et amplifiés, les risques de la transfusion sanguine. Par ailleurs, des témoignages attestant des réussites de l'EPO vont régulièrement être publiés, sans jamais préciser que dans d'autres cas, les traitements alternatifs à la transfusion sanguine se sont révélés inéfficaces (NDL : On peut d'ailleurs douter de la véracité de quelques témoignages extrêmes, au vu de certaines méthodes de désinformation utilisées par des témoins de Jéhovah). L'impression générale finale est qu'il est toujours possible de soigner sans transfuser et qu'il y a même en toutes circonstances un bénéfice à ne pas transfuser. Par exemple, on peut lire dans le Ministère du Royaume de Janvier 2007 (pour la Belgique) : " Un patient qui est opéré sans transfusion bénéficie par définition d'un traitement de la meilleure qualité qui soit " ou dans le Réveillez-vous ! d'août 2006, p 12 : "de nombreux médecins ont reconnu que l’adhésion des Témoins aux normes bibliques les a avantagés sur le plan médical". Toutefois, la réalité est très différente et la presse se fait régulièrement l'écho de drames consécutifs au refus de la transfusion sanguine des Témoins de Jéhovah, alors que les potentiels substituants sanguins se sont révélés inéfficaces (Voir Affaires de transfusion sanguine en rapport avec les Témoins de Jéhovah, Jéhovah contre Hippocrate : un mort!, Jonathan et Jean-Claude Lavoie) :

Données dites "médicales"

  • Brochure Le Sang, 1990, p. 15, "Des substituts de qualité"
« Le médecin peut aussi aider le malade à fabriquer davantage de globules rouges. Comment? En lui administrant, par voie intramusculaire ou intraveineuse, des préparations à base de fer qui permettent à l’organisme de produire des globules rouges trois à quatre fois plus vite qu’en temps normal. Un autre moyen existe depuis peu. En effet, les reins sécrètent une hormone, l’érythropoïétine (EPO), qui stimule la formation de globules rouges par la moelle osseuse. Il existe aujourd’hui une EPO de synthèse (produite par recombinaison). Le médecin peut administrer cette substance à certains malades anémiques, ce qui favorise la reconstitution rapide des globules rouges. »
  • Réveillez-vous !, 22 octobre 1990, p. 13, article "Les transfusions sont-elles irremplaçables?"
« Depuis peu, on dispose d’une substance pleine de promesses, l’érythropoïétine (obtenue par recombinaison), que les médecins sont autorisés à utiliser dans certains cas. Cette hormone stimule la formation des globules rouges, permettant au malade de tirer un meilleur parti de son propre sang. »
  • Réveillez-vous !, 22 novembre 1991, p. 10. Ce périodique présente l' érythropoïétine comme une thérapeutique utilisable si le taux d’hémoglobine est bas, dans une liste de traitements alternatifs à la transfusion.
  • Réveillez-vous !, 22 novembre 1993, p. 24, article "Collaboration entre les Témoins de Jéhovah et le milieu médical"
« Par exemple, dans de très nombreux cas d'anémies graves d’origine hémorragique où les médecins préconisaient une transfusion pour relever le taux de globules rouges, des membres de comités de liaison hospitaliers ont présenté des articles médicaux qui établissaient l’efficacité de l’érythropoïétine recombinante (EPO) dans ce domaine. À l’instar de l’érythropoïétine naturelle produite par nos reins, cette hormone recombinante stimule la moelle osseuse pour qu’elle libère de jeunes globules rouges dans la circulation sanguine. Certains médecins pensaient que l’EPO n’agirait pas assez vite, mais chez plusieurs Témoins de Jéhovah, c’est le contraire qui s’est produit. Dans un certain cas, le lendemain de l’administration de l’EPO, le nombre de globules rouges immatures était déjà quatre fois supérieur à la normale. Le jour suivant, l’état du patient s’est stabilisé, et, au quatrième jour, la numération érythrocytaire a commencé à remonter. Au bout de quelques jours, elle a augmenté de façon spectaculaire. Le malade a survécu. En la circonstance, l’action du Comité de liaison hospitalier a été bénéfique tant aux médecins qu’au patient.»
  • Réveillez-vous !, 8 janvier 1994, p. 28, article "Traitements de substitution"
« Afin de réduire les risques de contamination par le SIDA ou l’hépatite chez leurs patients, les médecins brésiliens cherchent des traitements de substitution à la transfusion sanguine, signale le journal O Estado de S. Paulo. “Les médecins brésiliens, explique-t-il, utilisent déjà des traitements de substitution lorsqu’ils opèrent des Témoins de Jéhovah. Grâce à l’utilisation de l’érythropoïétine, [hormone] produite par les reins, ils sont parvenus, dans certains cas, à ramener le taux de globules rouges à un seuil suffisant pour ne pas transfuser de sang après l’opération.” Avec 91 opérations sur des Témoins de Jéhovah à son actif, le professeur Sergio de Oliveira, de l’Hôpital portugais de São Paulo, a dit: “Nous pensons que beaucoup de patients Témoins de Jéhovah peuvent, avec une bonne marge de sécurité, être opérés du cœur sans utilisation du sang ni de dérivés sanguins.” »
  • La Tour de Garde , 15 février 1997, p. 20, article "La bioéthique et la chirurgie sans transfusion"
« Une des questions avait trait à l’argent. Parfois la chirurgie sans transfusion requiert des équipements spéciaux, pour la chirurgie au laser par exemple, ou encore des médicaments coûteux, comme l’érythropoïétine, qui stimule la production de globules rouges. Un médecin se demandait si, lorsqu’ils refusent un traitement moins coûteux (sang homologue), les Témoins pouvaient s’attendre à bénéficier d’avantages spéciaux de la part des services de santé publique». Tout en reconnaissant que l’argent est obligatoirement un facteur à prendre en considération, un des Témoins s’est référé à des études officielles sur le coût réel des transfusions de sang homologue, études qui tenaient compte du coût des complications post-transfusionnelles, ainsi que du manque à gagner qu’entraînent ces complications. Ce Témoin a également cité une étude détaillée réalisée aux États-Unis, selon laquelle une unité de sang, qui ne coûte au départ que 250 dollars, occasionne cinq fois plus de dépenses, soit plus de 1 300 dollars. Il a ainsi fait remarquer que, tous facteurs pris en compte, la chirurgie sans transfusion est économique. »
« Dans son introduction, l’article du Time citait le cas de Henry Jackson, victime d’une hémorragie interne massive qui lui avait fait perdre 90 % de son sang et avait fait tomber la concentration d’hémoglobine à 1,7 gramme par décilitre, une valeur critique pour la survie du patient. Hospitalisé dans un établissement qui refusait de le soigner sans recourir à des transfusions de sang, Jackson a été transféré à l’Englewood Hospital. Sous la direction du docteur Aryeh Shander, on lui a alors administré “ une supplémentation en fer et en vitamines à fortes doses, ainsi que des doses élevées d’érythropoïétine de synthèse, un médicament qui favorise la production de sang en stimulant la fabrication de globules rouges dans la moelle osseuse. Enfin, on lui a perfusé par voie intraveineuse des liquides destinés à soutenir le peu de circulation qu’il lui restait ”. Le Time ajoute qu’au bout de quelques jours, “ le premier hôpital dans lequel Jackson avait été admis a téléphoné pour demander s’il était mort. Avec une satisfaction non dissimulée, Shander a répondu : ‘ Il n’est pas mort du tout ; au contraire, il va bien, et il se prépare à quitter l’hôpital. Il pourra reprendre ses activités habituelles d’ici peu.’ »
  • Réveillez-vous !, 8 décembre 1998, p. 20, article "Les médecins posent un regard neuf sur la chirurgie sans transfusion"
« L'approche idéale pour la chirurgie sans transfusion est le traitement préopératoire visant à augmenter la numération globulaire et à améliorer l’état de santé général. Cela comprend les supplémentations en fer et en vitamines à fortes doses, et, quand cela est approprié, l’administration d’érythropoïétine de synthèse, un médicament qui stimule une production accélérée de globules rouges dans la moelle osseuse. »
  • Réveillez-vous !, 8 mars 1999, p. 19, article "Traitement sans transfusion: ce que disent les spécialistes"
« Parmi les sujets abordés figuraient la transfusion sanguine, les tests de dépistage et les alternatives médicales à la transfusion. Le docteur Christopher Prowse, membre de l’organisme qui gère la transfusion sanguine en Écosse, s’est exprimé sur le thème : “ Les alternatives au sang humain et aux produits sanguins. ” Il a mentionné plusieurs facteurs de croissance recombinants (synthétiques) qui stimulent la production de cellules sanguines par l’organisme. L’érythropoïétine, par exemple, stimule la formation de globules rouges. Normalement produite par les reins, elle peut aujourd’hui être fabriquée en laboratoire. Le docteur Prowse a indiqué que “ l’érythropoïétine s’était révélée efficace dans le traitement de diverses formes d'anémie ”. »

Témoignages

  • Réveillez-vous!, 22 août 1991, p. 14:
Wyndham âgé de 15 ans, légèrement hémophile, a des varices dans l’œsophage qui parfois se rompent, provoquant des hémorragies internes. Lors de l’une d’elle, son taux d’hémoglobine tombe à 2,5. Pour faire remonter son taux d’hémoglobine l’érythropoïétine est utilisée. Cette thérapeutique n’étant pas reconnue en Afrique du Sud, ses parents signent une décharge et le médecin de famille administre le traitement. Trois semaines après, le taux d’hémoglobine de Wyndham remonte à 6,2, et en moins de six semaines, il atteint 11,5. Deux mois plus tard, Wyndham est suffisamment vigoureux pour entreprendre le service de pionnier auxiliaire et prêcher ainsi pendant un mois avec sa famille.
  • Réveillez-vous!, 22 octobre 1992, pp. 12-15:
Un homme est pris de violentes douleurs dans l’abdomen, les examens révèlent l’existence d’un ulcère provoquant une hémorragie. Il apprend que son taux d’hémoglobine est tombé à 6,8 grammes par décilitre de sang. Il est opéré, mais sa numération globulaire continue de descendre jusqu’à 4 grammes par décilitre de sang. Il quitte l’hôpital pour rejoindre la filiale des Témoins de Jéhovah, où un médecin appartenant au mouvement lui administre de l’EPO, puis par la suite de l’Imféron (Fer en injection). Trois jours plus tard son taux d’hémoglobine est de 6, il est sauvé.
  • Réveillez-vous!, 22 février 1995, pp. 20-22:
En juillet 1991, Mia apprend qu’elle souffre d’un lupus érythémateux disséminé, par conséquent son système immunitaire produit des anticorps qui s’attaquent à son sang et à ses reins. Elle entame une chimiothérapie qu’elle supporte difficilement. Son état s’aggrave, elle ressent une vive douleur à l’estomac, a du sang dans les selles, indice d’une hémorragie interne. Son taux d’hémoglobine chute de 6,5 à 3,5, mais elle refuse toute transfusion sanguine et les médecins ne peuvent l’opérer. Malgré des injections d’immunoglobulines, son taux descend à 1,4 et elle est pratiquement moribonde. Estimant qu’il n’y a plus aucun espoir, les médecins décident d’interrompre tout traitement actif. Mais Mia ne meurt pas, les hémorragies cessent et son état reste stationnaire. Les médecins reprennent le traitement. On lui injecte de l’érythropoïétine et du fer-dextran par voie intraveineuse, ainsi que deux doses d’immunoglobulines par jour. Son état s’ améliore et son taux d’hémoglobine remonte à un niveau normal.
  • Réveillez-vous!, 22 décembre 1995, pp. 25-27:
Mi-mai 1991. Une femme enceinte de son quatrièmes enfant fait une embolie pulmonaire et est placée sous héparine pour fluidifier son sang, au cours de son troisième mois de grossesse. Le jour de son accouchement, elle fait une forte hémorragie obstétrique et apprend que son bébé est mort. Elle refuse toute transfusion sanguine et son taux d’hémoglobine* tombe à 4 grammes par décilitre. Son médecin lui injecte de l’ “érythropoïétine”. Mais comme la substance met du temps à agir, son médecin ne sait pas s’il n’est pas déjà trop tard. Le lendemain, son taux d’hémoglobine tombe à 2,9 grammes. Après neuf jours de traitement postopératoire à fortes doses, le taux d’hémoglobine passe de 2,9 à 8,2 grammes par décilitre, elle quitte l’hôpital. Un rapport sur son cas, intitulé “L’érythropoïétine remplace la transfusion sanguine”, est publié par la suite dans le journal médical suédois Läkartidningen .
  • Réveillez-vous!, 22juin 1996, pp. 26,27:
Un jeune homme de 21 ans apprend qu’il a une tumeur maligne à la jambe et qu’il doit être amputé pour ne pas que la maladie s’étendent à d’autres organes. Malgré leurs réticences, les médecins réalisent avec succès l’opération, en respectant son refus de transfusion sanguine. Une chimiothérapie est ensuite entreprise, mais pour la poursuivre, il faut faire remonter la numération globulaire du jeune homme. L'érythropoïétine est utilisée et se révèle efficace.
  • Réveillez-vous!, 22 novembre 1996, pp. 11-14:
Un jeune homme dont les reins ont complètement cessé de fonctionner accepte une transplantation rénale en août 1981, à condition que l’opération s’effectue sans transfusion. Celle-ci se passe bien. Mais par la suite son corps rejette le greffon. Les médecins doivent réopérer pour retirer celui-ci, cependant l’opération est encore plus risquée car sa numération globulaire est basse. Après l’opération, son état se dégrade rapidement. Il subit plusieurs dyalises, mais son taux d’hématocrites* tombe à 7.3% puis 6.9%. Il sort de l’hôpital au courant du mois de novembre avec un taux hématocrite de 11 %. En 1987, il commence à prendre de l’EPO et son hématocrite remonte à 33 %. Dans les années qui suivent, il subit d’autres opérations et sa santé se maintient ; néanmoins, l’épreuve subie en 1981 a beaucoup endommagé son corps et lui a laissé peu d’énergie.
  • Réveillez-vous!, 22 août 2000, p. 30, article "Nos lecteurs nous écrivent":
«Deux de mes enfants ont eu un accident de voiture en 1998. Mon fils a eu une jambe écrasée. Il a répété plusieurs fois qu’il ne voulait pas de sang, mais l’hôpital n’était pas équipé pour la chirurgie sans transfusion. On l’a transféré dans un autre hôpital, mais là les médecins ont refusé de l’opérer tant que son hématocrite resterait inférieur à 35 (il était tombé à 8,1). On aurait dit qu’ils attendaient de voir s’il allait mourir. Quand, enfin, ils ont utilisé les techniques de chirurgie sans transfusion (élévation de la jambe, érythropoïétine, etc.), l’hématocrite est monté à 35,8 ! L’opération a été un succès, mais à cause du retard les lésions ont été beaucoup plus durables. J’aimerais que l’on fasse lire ces articles à tous les médecins, chirurgiens et anesthésistes. »
  • Réveillez-vous!, 22 janvier 2001, p. 30, article "Nos lecteurs nous écrivent":
« Je suis atteinte d’une forme rare de leucémie. Quand on me l’a annoncé, on m’a dit que je mourrais dans les six mois si on ne commençait pas tout de suite à m’administrer des transfusions sanguines. C’était en 1991. J’ai trouvé un médecin disposé à respecter mes convictions sur le sang et j’ai décidé d’accepter la solution qu’il me proposait : une injection hebdomadaire d’érythropoïétine. Ma numération globulaire est remontée. »

L'EPO dans le DVD des Témoins de Jéhovah (Analyses du DVD)

Analyse du DVD par l' Académie Nationale de Médecine

En France, l’ Académie Nationale de Médecine et la Haute Autorité de Santé ont été saisies par le rapporteur de la commission parlementaire sur les sectes de 2006, d’une demande d’analyse scientifique des méthodes alternatives à la transfusion sanguine, telles qu’elles sont présentées dans le DVD Méthodes Alternatives à la Transfusion Sanguine, diffusé par les Témoins de Jéhovah auprès des médecins hospitaliers. Les réponses de ces deux organismes figurent dans les annexes du rapport parlementaire de la Commission d'enquête parlementaire sur les sectes et les mineurs de 2006 :

Analyse de l' Académie Nationale de Médecine

Dans son analyse du DVD des Témoins de Jéhovah [20], l' Académie Nationale de Médecine signale dans celui-ci des " approximations, et surtout des oublis tout à fait nuisibles à la sécurité transfusionnelle". Dans les approximations relevées, elle indique que le seuil actuellement tolérable d'hémoglobine pour le recours à la transfusion n'est pas celui annoncé dans le DVD des Témoins de Jéhovah, mais est paradoxalement plus bas (non pas 8 gr, mais 7 ou 6 d'Hg*) et ajoute que dans les résultats présentés "aucun véritable chiffre n'est donné puisqu'à l'évidence certains malades" de la secte "ont du mourir faute d'être transfusés". Elle explicite ensuite le plus "grave" des oublis du DVD, à savoir que les indications de l'érythropoïétine y sont mal précisées, alors que sont oubliés les véritables risques de la transfusion sanguine (incomptabilité ABO avec le chiffre de 24 accidents pour 2 000 000 de transfusions, contaminations infectueuses).

Analyse de la Haute Autorité De Santé

Dans son analyse du DVD des Témoins de Jéhovah, la Haute Autorité De Santé donne des précisions sur les limites des indications de l'érythropoïétine [21] . Elle rappelle que "l'utilisation précoce d'érythropoïétine dans le cas de traumatismes ou d'hémorragies aigus est réalisée hors autorisation de mise sur le marché " [22] et "est inefficace à court terme pour compenser des pertes sanguines mettant en jeu le pronostic vital". Elle ajoute que l'utilisation de l'érythropoïétine chez des sujets non-anémiques avant intervention expose à des risques thrombo-emboliques qui ne sont pas signalés sans le DVD des Témoins de Jéhovah.

Analyse du DVD par la Haute autorité de santé (1)
Analyse du DVD par la Haute autorité de santé (2)

De manière plus générale, elle précise que l'apport de fer ou d'acide folique ne corrige une anémie que si elle est due à une carence en l'un ou l'autre de ces éléments. En outre, elle indique qu'il n'est pas raisonnable de signaler sans nuance la réalisation possible d'interventions dans des conditions d'anémies extrêmes (hémoglobinémie de l'ordre de 2 à 3 g/dl). Selon elle, si des observations isolées d'interventions dans de telles conditions existent, ces conditions ne peuvent être considérées comme "de routine" et être recommandées à tous les patients. De plus, elle dénonce l'impression générale finale donnée par ce DVD qui est "qu'il est toujours possible d'opérer ou de réanimer sans transfuser, y compris dans des situations d'urgence non programmées, chez l'enfant comme chez l'adulte, et qu'il y a même en toutes circonstances un bénéfice à ne pas transfuser". Elle souligne qu'aucun avis contradictoire n'est exprimé et que les difficultés techniques pour réaliser des interventions dans des conditions d'anémie extrême ne sont pas présentées. Enfin, elle indique que le "rapprochement clairement fait par les intervenants entre la réalisation de transfusions et la mauvaise qualité des soins prodigués, apparaît particulièrement choquant en l'absence de données objectives sur les pratiques transfusionnelles actuelles".

Références

  1. Arrowup.png Déthiollaz, Sylvie (septembre 2001), "L'EPO, une hormone stupéfiante", Dossier n°2, expasy.org. Consulté le 23 septembre 2011
  2. Arrowup.png Érythropoïétine, Wikipédia
  3. Arrowup.png Efficacité de l'EPO
  4. Arrowup.png La transfusion érythrocytaire en réanimation pédiatrique
  5. Arrowup.png Par exemple : Traitement d'une anémie aiguë post-traumatique par érythropoïétine humaine recombinante chez un témoin de Jéhovah, Annales françaises d'anesthésie et de réanimation (Ann. fr. anesth. réanim.)1996, vol. 15, no8, pp. 1199-1202:
    Un témoin de Jéhovah, âgé de 20 ans, victime d'un accident de la voie publique, est atteint d'une fracture ouverte du fémur droit associée à une section de l'artère et de la veine fémorale. Les différentes interventions chirurgicales réparatrices ont été à l'origine d'une anémie aiguë avec une concentration d'hémoglobine de 5.8 g.dL[-1] et un hématocrite à 17%. Devant le refus du patient et de la famille de recevoir toute transfusion sanguine, un traitement par érythropoïétine humaine recombinante (Recormon®) a été institué, associé à une supplémentation martiale intraveineuse, une hypothermie modérée à 35 °C, une sédation et une ventilation mécanique. Grâce à la mise en oeuvre de ces thérapeutiques, la concentration d'hémoglobine a atteint 10,9 g dL[-1] et hématocrite 33 % en 21 jours, évitant ainsi le recours à la transfusion sanguine.
  6. Arrowup.png Voir dans les annexes du Rapport 3507 de la commission d'enquête parlementaire relative à l'influence des mouvements sectaires sur les mineurs, la réponse de la Haute Autorité De Santé
  7. Arrowup.png Les biotechnologies contre l'anémie (2005): La première indication de l’EPO recombinante humaine a été la correction de l’anémie de l’IRC (insuffisance rénale chronique). Les indications de l’AMM ont ensuite été élargies au traitement de l’anémie associée aux cancers, à la transfusion autologue, à l’anémie des prématurés. Elle a aujourd'hui 13 indications.
  8. Arrowup.png Qu’est-ce que l’EPO ?
  9. Arrowup.png L'EPO, une hormone stupéfiante par Sylvie Déthiollaz
  10. Arrowup.png Hypertension following erythropoietin in chronic renal failure
  11. Arrowup.png Hypertension induced by recombinant human erythropoietin (rHU-EPO) can be prevented by indomethacin. Pathogenetic role of cytosolic calcium.
  12. Arrowup.png L'EPO, une hormone stupéfiante par Sylvie Déthiollaz
  13. Arrowup.png Erythropoiesis stimulating agents
  14. Arrowup.png Afssaps, Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives. RBP 20002 : 1-28
  15. Arrowup.png Wolff M., dir. Transfusion érythrocytaire en réanimation (nouveau né exclu). XXIIIème Conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence ; Paris, France. Paris : Institut Mutualiste Montsouris ; 2003.
  16. Arrowup.png Place de l'érythropoïétine en période périopératoire
  17. Arrowup.png Hémorragie et transfusion : le cas des Témoins de Jéhovah, Revue Médicale Suisse No 88, 22/11/2006, par P.-G. Chassot C. Kern P. Ravussin
  18. Arrowup.png Principes généraux du traitement de l'anémie des patients cancéreux
  19. Arrowup.png Cancérologie et hématologie, B Hoerni, Edition Masson, p 262
  20. Arrowup.png Voir dans les annexes du Rapport 3507 de la commission d'enquête parlementaire relative à l'influence des mouvements sectaires sur les mineurs, la réponse de l' Académie Nationale de Médecine
  21. Arrowup.png Voir dans les annexes du Rapport 3507 de la commission d'enquête parlementaire relative à l'influence des mouvements sectaires sur les mineurs, la réponse de la Haute Autorité De Santé
  22. Arrowup.png Note :
    Autorisation de mise sur le marché : autorisation nationale ou européenne délivrée à un titulaire responsable de la commercialisation après évaluation de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité d'une spécialité pharmaceutique[1]. (Voir aussi AMM sur Wikipédia). Ce qui veut dire que l'EPO n'ayant pas d'AMM pour une utilisation précoce dans le cas de traumatismes ou d'hémorragies aigus, son utilisation dans ces conditions relève du stade de l'expérimentation.

Mémo et Glossaire

  • Anémie aiguë : En l’absence de définition, il est entendu que le terme « anémie aiguë » recouvre les anémies se constituant en moins de 48 heures (essentiellement les hémorragies), et par extension les situations postopératoires où l’anémie se constitue en quelques jours à 3 semaines[3].
  • Embolie pulmonaire : L'embolie pulmonaire est une complication de la thrombose veineuse profonde. On parle d’embolie pulmonaire lorsqu'un caillot circulant dans le sang va boucher le système artériel irriguant le poumon.
  • Érythrocyte ou Hématie (plus communément appelé globule rouge) : Élément du sang riche en hémoglobine, qui assure le transport des gaz respiratoires dont l' oxygène.
  • Hémoglobine : Protéine contenant du fer dont la principale fonction est le transport de l'oxygène à l'intérieur des globules rouges, dans le sang.
  • Hg : Hémoglobine
  • Maladie thrombo-embolique : La maladie thromboembolique veineuse se présente sous deux formes principales : la thrombose veineuse profonde ou phlébite et sa complication majeure l'embolie pulmonaire qui sont étroitement liées et indissociables. Plus de 70% des embolies pulmonaires surviennent dans les suites d'une thrombose veineuse profonde, les caillots sanguin obstruant les veines des membres inférieurs migrant vers la circulation pulmonaire.
  • Péri-opératoire : La période péri-opératoire se situe entre 2 semaines avant et 2 semaines après l'intervention chirurgicale [4].
  • Taux d'hémoglobine : Le taux d'hémoglobine du sang est normalement de :
15 (13,5 à 16) g/100 mL chez l'homme adulte ;
13,5 (11,5 à 15) g/100 mL chez la femme adulte et l'enfant.
  • Taux d'hématocrite : Le taux d'hématocrite est le pourcentage relatif du volume des érythrocytes (ou globules rouges) par rapport au volume total du sang ;
Chez l'homme, la valeur normale est de 45% plus ou moins 5% .
Chez la femme, la valeur normale est de 42% plus ou moins 5% .
  • Thrombose : La thrombose consiste en la formation d'un caillot sanguin obturant un vaisseau sanguin.
  • Transfusion autologue programmée : La transfusion autologue programmée (TAP) permet au futur opéré de se constituer une réserve de son propre sang disponible pour le jour de l'intervention [5].
  • Transfusion Homologue : La Transfusion Homologue fait appel aux produits sanguins labiles obtenus grâce aux dons bénévoles de volontaires sélectionnés dans les services des établissements de transfusion sanguine.

Voir aussi

Liens internes

Liens externes

Liens externes neutres

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